Wady postawy u dzieci i dorosłych

Nie da się ukryć, że na podstawie wieloletnich badań prowadzonych przez Dr. Dudley'a Marton'a oraz Prof. Brian'a A. Rothbart'a fundamentem problemów może być konstrukcja stopy oraz zaburzenia jej funkcji. Z badań wyżej wymienionych przedstawicieli naukowych wynika, że poprzez zaburzenie prawidłowej mechaniki przetaczania stopy na podłożu, dochodzi do zmian ustawień kątowych w poszczególnych segmentach układu ruchu kończyny dolnej oraz kręgosłupa. Efektem takich działań, wraz z elementem jakim jest nieprawidłowo wpływające na nas źle dobrane obuwie pomnożone razy czynnik czasu (niekiedy w latach), są zmiany napięć w układzie mięśniowo-powięziowym. Do czego to może prowadzić?

Według autorów badań zaburzenie mechaniki chodu z powodu wad wrodzonych stóp może prowadzić do:

• Tzw. metatarsalgii – czyli dolegliwości bólowych śródstopia
• Obniżenia łuku poprzeczne stopy (płaskostopie poprzeczne)
• Paluchów koślawych – Halluksów
• Obniżenia łuku podłużnego stopy (płaskostopie podłużne)
• Koślawości pięt
• Zapalenia rozcięgna podeszwowego
• Niestabilności stawów skokowych
• Przewlekłych bólów stawów skokowych
• Shin splints – napięć przednich przedziałów powięziowych podudzia (bóle piszczeli, okostnych)
• Przeciążeń Achillesów
• Przykurczy mięśnia trójgłowego łydki
• Schorzeń dolegliwości bólowych kolana (napięcie pasma bocznego uda, kolano biegacza, uszkodzeń łąkotek oraz więzadeł)
• Dolegliwości bólowych stawów krzyżowo-biodrowych
• Dolegliwości bólowych dolnego odcinka kręgosłupa

".

Oczywiście czynników, które wywołują ból w dolnym odcinku układu ruchu może być wiele. Jednak początku dolegliwości często można szukać w zaburzonej mechanice stopy, wynikającej z wrodzonych wad kostnych. To w jaki sposób organizm wytworzy sobie kompensacje, które w dalszej perspektywie są powodem wizyty u fizjoterapeuty, zależy od specyfiki pracy jaką pacjenci wykonują, diety, stresu i aktywności fizycznej lub jej braku.

Jest to jedna z wielu teorii lecz przy zastosowaniu odpowiedniego podejścia klinicznego, poprzez wnikliwy wywiad oraz diagnostykę kliniczną, często obserwujemy korelacje pomiędzy występującymi dolegliwościami pacjentów a wadami stóp. Dlatego przy zastosowaniu celowanej indywidualnie rehabilitacji oraz zaopatrzeniu we wkładki ortopedyczne obserwujemy znaczące poprawy, nie tylko w redukcji odczuć bólowych pacjentów, ale także redukcji nawrotów objawów.

Sama wada postawy tyczy się pozycji stojącej, w której określone punkty na ciele wyznaczają jej normy w zakresie fizjologicznym. Niekiedy sama ocena wizualna podpowiada nam, że sylwetka postawy ciała jest niechlujna lub taka osoba wygląda po prostu na zmęczoną. Przyczyną takiej postawy mogą być przebyte choroby. W takim przypadku mamy doczynienia z wadami nabytymi – rozwojowymi lub z wadami nabytymi – nawykowymi. Te drugie spowodowane są nawykowym, złym wzorcem ruchowym dynamicznym (złe wzorce treningowe) lub statycznym (długie przesiadywania w jednej określonej pozycji). To co niewątpliwe pogłębia lub przyśpiesza rozwój wad postawy, zwłaszcza u młodzieży, to spadek i ograniczenie aktywności fizycznej, sentenderyjny tryb życia – nagminnie dużo siedzenia ciągiem. Dodatkowo sytuacja dynamicznie rozwijających się wad postawy jest według znawców dietetyki potęgowana przez problemy żywieniowe (złe nawyki żywieniowe). Dieta będąca uboga w niezbędne składniki do budowy kośćca – białka oraz makro i mikroelementów potęguje rozwijające się wad postawy. Dzieci i młodzież w określonych momentach swojego życia potrzebują odpowiednich budulców do prawidłowego rozwoju. Jeśli dieta będzie uboga w te składniki organizm będzie miał zaburzony wzrost, co w dalszej konsekwencji może być początkiem chorób układowych związanych z metabolizmem człowieka.

Kręgosłup posiada fizjologiczne krzywizny i łączy się z obręczą kończyny dolnej, tworząc charakterystyczne kąty między umownie wyznaczonymi liniami i osiami. Wartości wyznaczonych kątów i linii wykorzystuje się w badaniach radiologicznych podczas rozpoznawania wad postawy, zniekształceń kręgosłupa i tułowia. Np. takim wyznaczeniom służy kąt lędźwiowo-krzyżowy, kąt krzyżowy, kąt pochylenia miednicy mniejszej, linia ciężkości ciała. Zaniedbanie i niedopatrzenia spowodowane wszelkiego rodzaju czynnikami zewnętrznymi, na które mamy wpływ, mogą spowodować utrwalenie złych nawyków i doprowadzić do zniekształceń w budowie i postawie ciała. Jeżeli jakieś zaburzenie nie będzie leczone, w tym przypadku kręgosłup, będzie reagował dalej powodując kolejne ciężko odwracalne zmiany, zwłaszcza po okresie wzrostu dziecka. Pierwsze zauważalne wizualnie zmiany mogą dotyczyć niewielkiego stopnia odstawania łopatek od klatki piersiowej, asymetrię wysokości barków, asymetrię klatki piersiowej, krzywo ułożone ubrania na ciele.

Do najczęstszych wad postawy kręgosłupa należą: plecy okrągłe, plecy wklęsłe, plecy płaski oraz skoliozy – trójpłaszczyznowe skrzywienia kręgosłupa.

Specyfika pleców okrągłych charakteryzuje się typem budowy ciała u osób z małą brodą schowaną ku tyłowi, pogłębioną kifozą w odcinku piersiowym kręgosłupa (pogłębionym wygięciem w tył w okolicy łopatek) oraz w celu utrzymania prawidłowej równowagi, cofniętą miednicą, czyli z miednicą w tyłopochyleniu. Skala zmian pod wpływem pleców okrągłych zależna jest od stopnia wygięcia oraz okresu rozwoju wady. W topografii od grzbietowej strony taśmy ciała ludzkiego przedstawia się to poprzez osłabione mięśnie prostownika grzbietu, w skutek czego dochodzi do pochylenia głowy oraz barków ku przodowi. Więzadła przebiegające wzdłuż i pomiędzy wyrostkami kolczystymi kręgów są nadmiernie rozciągnięte przez co stabilizacja bierna jest także osłabiona. Od strony brzusznej ciała dochodzi do przykurczenia więzadeł na trzonach kręgów w odcinku piersiowym oraz do obniżenia wysokości kręgów w ich przedniej części i uciśnięcia krążków międzykręgowych. Dochodzi do przykurczy mięśniowo-powięziowych obszarów klatki piersiowej oraz brzucha. Ogranicza to znacznie funkcjonowanie organizmu z powodu zmniejszenia ruchów rotacyjnych (odpowiedzialnych w odcinku piersiowym kręgosłupa) wpływając tym samym na obręcz barkową oraz funkcje oddechowe, w wyniku czego pacjenci z plecami okrągłymi szybciej się męczą. Asymetryczne ustawienie żeber z jednoczesną wklęśniętą lub spłaszczoną klatką piersiową ora uciśniętą przeponą i narządami wewnętrznymi brzucha dodatkowo niekorzystnie wpływają na układ krążenia.

Proces leczenia powinien przebiegać kompleksowo od edukacji dziecka co jest poprawną pozycją ciała na podstawie porównań lub ćwiczeń z lustrem, przez zabiegi rehabilitacyjne z jednej strony uwalniające przykurczone tkanki, a z drugiej wzmacniające osłabione mięśnie.

Plecy wklęsłe to wada postawy w wyniku, której dochodzi do pogłębienia fizjologicznej lordozy lędźwiowej kręgosłupa czyli nadmiernego uwypuklenia brzucha (efekt brzucha wypiętego, najedzonego) wraz z pogłębionym przodopochyleniem miednicy i wystającymi pośladkami (tzw.kaczy kuper). Z powodu napiętych mięśni prostowników grzbietu odcinka lędźwiowego oraz zginaczy bioder (głównie mięśnia biodrowo-lędźwiowego) dochodzi do przeciążeń kompleksu lędźwiowo-krzyżowego, a w efekcie do dolegliwości bólowych dolnego odcinka pleców oraz miednicy. Z powodu nadmiernie pochylonej miednicy w przód osłabione zostają mięśnie pośladkowe oraz mięśnie brzucha. Nieleczona, pogłębiona lordoza wraz z towarzyszącymi jej napięciami może przyczyniać się do przewlekłych bólów brzucha, zaburzeń trawienia, a u dziewczynek w wieku dojrzewającym zaburzeń menstruacyjnych. Najczęściej przyczyny spowodowane są zaburzeniami napięć mięśniowych tzw. dystonii mięśniowej w wyniku towarzyszących wad wrodzonych kostnych takich jak kręgozmyk, poziome ułożenie kości krzyżowej, sakralizacja lub lumbalizacja. Bardzo pomocne w określeniu stopnia występujących wad jest zatem badanie rtg lub rezonans magnetyczny uwzględniający odcinek lędźwiowy kręgosłupa wraz z miednicą.

Leczenie zawiera elementy terapii manualnej wraz z technikami rozciągającymi przykurczone mięśnie oraz wzmacniającymi mięśnie osłabione w celu korekcji poprawy ustawienia miednicy. Odpowiednio wcześnie zdiagnozowana wada i wdrożona rehabilitacja powoduje cofnięcie się dolegliwości bólowych oraz skorygowania sylwetki do stopnia prawidłowego.

Plecy płaskie jest to wada występująca u dzieci wątłych i astenicznych z osłabioną siłą mięśniową mięśni posturalnych. W wieku przedszkolnym płaskie plecy są naturalną fizjologią. Jeśli po tym okresie plecy nie wykształcają fizjologicznych krzywizn wtedy mamy do czynienia z wadą postawy m.in. plecami płaskimi. W wadzie tej w płaszczyźnie strzałkowej obserwujmy zniesienie fizjologicznej krzywizny w odcinku piersiowym (spłaszczona kifoza) oraz w odcinku lędźwiowym (spłaszczona lordoza). Dodatkowo dochodzi do zmniejszenia przodopochylenia miednicy oraz wysunięcia barków w przód. Z powodu słabego umięśnienia i zniesionych krzywizn kręgosłupa, dzieci z wadą pleców płaskich są wybitnie narażone na siły kompresyjne z powodu braku odpowiedniej amortyzacji kręgosłupa. W postępowaniu leczniczym znaczącą rolę odgrywają ćwiczenia tzw. zajęcia z gimnastyki korekcyjnej lub ogólnorozwojowej, by wzmocnić osłabione mięśnie.

Trójpłaszczyznowe skrzywienie kręgosłupa – SKOLIOZA. Oznacza, że skrzywienie kręgosłupa zachodzi w trzech płaszczyznach: strzałkowej, czołowej i poprzecznej. Skolioza nie jest uznawana za wadę postawy tylko schorzenie (chorobę). Potocznie przyjmuje się, że skolioza dotyczy skrzywień bocznych kręgosłupa (płaszczyzna czołowa). Jednak zdefiniować ją można jako jedno lub więcej skrzywień bocznych kręgosłupa z rotacją kręgów lub bez i bezpośrednio lub pośrednio z nim związanych części narządu ruchu oraz klatki piersiowej, narządów wewnętrznych itp., powstałych głównie w okresie wzrostu człowieka.

Według kryteriów Scoliosis Research Society (SRS) podaje się, że rozpoznanie skoliozy wymaga potwierdzenia w badaniu radiologicznym (zdjęcie RTG w pozycji stojącej w projekcji A-P) skrzywienia, które przekracza 10 stopni wykonanego metodą pomiarową Cobba. Skrzywienia poniżej 10 stopni możemy określić jako postawę skoliotyczną. Niestety większość skrzywień kręgosłupa błędnie określanych jest mianem skoliozy z powodu nadużywania tego określenia w mowie potocznej. Nie każde skrzywienie jest skoliozą mimo, że w opisie radiologicznym może pojawić się taki termin.

Skoliozie towarzyszy boczne skrzywienie kręgosłupa, które przebiega zawsze w trzech płaszczyznach z typowymi elementami zauważalnymi w obrębie tułowia. Wyżej wymienione płaszczyzny charakteryzują się:

Płaszczyzna czołowa:

• bocznym wygięciem kręgosłupa (najczęściej wycięcie prawostronne w odcinku piersiowym oraz lewostronne w odcinku lędźwiowym);
• asymetrią kątów talii;
• asymetrią obręczy barkowej oraz miednicy.

Płaszczyzna strzałkowa:

• zniesieniem fizjologicznej kifozy i lordozy kręgosłupa (kifoskolioza, lordoskolioza);
• powstawaniem garbu żebrowego i wału lędźwiowego.

Płaszczyzna poprzeczna:

• rotacją kręgosłupa wokół własnej osi (najczęściej - odcinek piersiowy: rotacja lewostronna, odcinek lędźwiowy: rotacja prawostronna).

Najczęściej używanym podziałem skolioz jest podział według Cobba:

Skoliozy czynnościowe

• dotyczą głównie płaszczyzny czołowej;
• najczęściej jednołukowe;
• bez utrwalonych zmian strukturalnych w budowie kręgosłupa;
• główny czynnik etiologiczny – dysfunkcje aparatu mięśniowo – więzadłowo – torebkowego (przykurcz torebki stawu biodrowego, pozorne skrócenie kończyny dolnej);
• łatwo ulegają korekcji.

Skoliozy strukturalne

• dotyczą trójpłaszczyznowych utrwalonych trwałych zmian w budowie kręgosłupa (krąg klinowaty, rotacja oraz torsja kręgu, garb żebrowy, wał lędźwiowy);
• wielołukowe;
• podatne na szybką progresję.

Kostnopochodne

• wrodzone;
• torakopochodne;
• układowe.

Nerwopochodne

• wrodzone;
• porażenne wiotkie;
• porażenne spastyczne.

Mięśniowopochodne

• wrodzone;
• dystrofie mięśniowe.

Idiopatyczne

• dotyczą ok. 80 % wszystkich skolioz strukturalnych
• o nie znanym czynniku etiologicznym
• lecz o znanym czynniku biomechanicznym (bez względu na etiologię), zgodnie z prawami grawitacji oraz prawa wzrostu (prawo Delpecha-Wolfa)

Poznanie wieku szkieletowego pacjentów dotkniętych skrzywieniami kręgosłupa jest bardzo ważne, ponieważ większość skolioz przestaje się pogłębiać kiedy kości przestają się rozwijać, co przekłada się na koniec aktywności elementów odpowiedzialnych za wzrost kości (chrząstki). Ocena wieku kostnego na podstawie testu Rissera opiera się na zjawisku równoległego rozwoju i postępu kostnienia kręgosłupa i miednicy.

Kostnienie grzebieni biodrowych zaczyna się od kolca biodrowego przedniego górnego i postępuje w kierunku kolca biodrowego tylnego górnego, aż do zrostu grzebienia z kością biodrową. Dzieląc kość biodrową na cztery części Risser ustalił pięć stadiów postępowania kostnienia. Wynik testu "0" oznacza miednicę całkowicie niedojrzałą, a "V" oznacza całkowicie dojrzałą. Im niższy wynik testu Rissera, tym większe ryzyko progresji, a tym samym intensywniejsze leczenie pacjenta.

Dla lekarza prowadzącego oraz fizjoterapeuty istotą jest ocena ryzyka rozwoju skoliozy czyli nasilenia się wad i pogorszenia się stanu zdrowia pacjenta. Dlatego wynik testu Reissera wraz z pomiarem kątów Cobba są tak ważne w postępowaniu leczniczym. Podstawą leczenia skolioz jest leczenie nieoperacyjne, które polega na kontroli, rehabilitacji, ćwiczeniach, zaopatrzeniu we wkładki ortopedyczne i gorsetowaniu, które zalecane jest standardowo u pacjentów ze skoliozą powyżej 20 stopni.